Aborto Espontaneo

Aborto Espontâneo
Define-se o aborto como o parto ou perda do produto da concepção, antes da 20° semana de gestação, que corresponde a um peso fetal de 500g. O parto entre a 20-38° semanas é considerado como nascimento prematuro.

Incidência e Etiologia
20-30% das mulheres sangram ou têm cólicas em algum período durante as primeiras 20 semanas de gestação; 10-15% de fato abortam espontaneamente. Uma vez que em 60% dos abortos espontâneos, ou o feto está ausente, ou grosseiramente malformado, e em 25-60% podem ser encontradas anormalidades cromossômicas incompatíveis com a vida, o aborto espontâneo pode ser uma rejeição natural de uma feto mal desenvolvido. 85% dos abortos espontâneos ocorrem no 1º trimestre e tendem a ser relacionados a causas fetais; os fatores maternos causam aborto durante o 2º trimestre. Os fatores maternos que têm sido sugeridos como causa de abortos espontâneos incluem: cérvix incompetente, amputada ou lacerada; MFC ou adquiridas da cavidade uterina; hipotireoidismo, DM, IRC; infecção aguda; uso de cocaína, especialmente "crack"; grave choque emocional. Muitas viroses, mais notavelmente CMV, HSV e rubéola, têm sido implicadas como fatores causais. A importância do mioma uterino, retroversão uterina e ß função do corpo lúteo parece ter sido superestimada. Uma relação com trauma físico não foi substanciada.

Classificação
Um aborto pode ser chamado de precoce (antes da 12° semana) ou tardio (12-20° semanas). Essa distinção é feita porque são encontradas muitas dificuldades no tratamento do aborto tardio. Após a 12° semana de gestação, a cavidade do útero está obliterada e há maior possibilidade da instrumentação levar a uma perfuração. Também a placenta definitiva iniciou sua formação com um suprimento sangüíneo maior e mais organizado, de tal forma que é mais provável que ocorra uma hemorragia. Os ossos fetais também começam a se formar, e os ossos longos dos membros podem perfurar o útero durante a evacuação. Devido ao tamanho do feto após a 12° semana de gestação, também é difícil dilatar a cérvix o suficiente para que ele passe.
Os abortos podem ser espontâneos ou induzidos. O aborto espontâneo é aquele que ocorre sem qualquer instrumentação. O aborto induzido é aquele feito por razões médicas ou eletivas. Os abortos realizados para salvaguardar a vida ou a saúde da mãe, são chamados terapêuticos.
O aborto espontâneo pode ser classificado como ameaça, inevitável, completo ou incompleto. A ameaça de aborto é definida como qualquer hemorragia ou cólica uterina que ocorre nas primeiras 20 semanas de gestação. O aborto inevitável é uma dor intolerável e uma hemorragia que ameaça o bem-estar materno. Se parte do produto da concepção é eliminado, ou se as membranas estão rotas, o aborto é incompleto. Se todo o produto da concepção for eliminado, o útero contraído ao seu tamanho normal e a cérvix estiver fechada, o aborto é completo.
Se a paciente teve 3 ou mais abortos espontâneos consecutivos, é dito que ela apresenta aborto habitual e é necessária uma extensa investigação Dx. Estudos cromossômicos e genéticos devem ser realizados. Entre endocrinopatias e doenças metabólicas que devem ser excluídas estão hipo e hipertireoidismo, DM e IRC. Causas imunológicas como o anticoagulante lupo devem ser investigadas. Defeitos na função do corpo lúteo também devem ser suspeitados. Anormalidades anatômicas do útero (pólipos, miomas, MFCs) devem ser avaliadas através de histerografia, curetagem ou histeroscopia. O tratamento específico, como a unificação de um útero duplo, excisão de um septo ou miomectomia, podem ser necessários.

O aborto retido ocorre quando há morte fetal, mas o feto permanece retido no útero por 4 semanas ou mais. Após 6 semanas dentro do útero, pode desenvolver-se a Sd. do óbito fetal, com CIVD, hipofibrinogenemia progressiva e uma possível hemorragia maciça quando o parto finalmente ocorre. A Sd. do óbito fetal ocorre somente nas perdas do 2º trimestre ou mais tarde.
O aborto retido deve ser suspeitado quando não ocorre crescimento uterino, quando o BCF não é ouvido na época apropriada, ou quando o BCF estava presentes previamente e agora não o estão mais. Um teste sérico ou urinário para b -HCG, torna-se (-) antes do esperado. O US falhará ao mostrar atividade cardíaca. O Dx pode ser confirmado pelo US, e o tratamento iniciado mais precocemente.

O aborto séptico desenvolve-se quando o conteúdo uterino torna-se infectado antes, durante ou após um aborto. A paciente apresenta doença aguda, com sintomas de infecção e em ameaça de aborto ou aborto incompleto – calafrios, T Ý , septicemia e peritonite. Leucocitose (16.000-22.000) está presente. A paciente em estado crítico pode evidenciar choque bacteriano (choque séptico ou por endotoxinas) com colapso vasomotor, hipotermia, hipotensão, oligúria ou anúria e angústia respiratória. Os microrganismos causais incluem: E. coli, enterobacter, proteus, estreptococos, hemolíticos, estafilococos e alguns anaeróbios, como Clostridium perfringens. Se a septicemia se desenvolver com esse último, pode ocorrer anúria, anemia, icterícia e trombocitopenia com equimose. Nos EUA, previamente à legalização do aborto, os abortos sépticos eram associados a abortos induzidos por pessoas não treinadas usando técnicas não estéreis, comumente chamados de abortos criminosos. A incidência de aborto séptico nos EUA tem ß dramaticamente.

Tratamento
O tratamento da ameaça de aborto é conservador; o repouso no leito deve ser sugerido, uma vez que ele parece ß hemorragia e as cólicas. O Dx deve ser confirmado pela US. Se for encontrado um saco gestacional vazio, ou se a atividade cardíaca desaparecer, a evacuação do útero está indicada. A relação sexual deve ser evitada, embora não haja evidência de que ela seja prejudicial. A paciente deve ser encorajada a não trabalhar e permanecer em repouso. Não há evidência de que os hormônios salvem a gestação exceto em muito poucas ocasiões, mas eles podem causar MFCs, particularmente TGVB. Também tem sido associado ao uso de estrogênio para ameaça de aborto, o câncer genital e outras anormalidades genitais nos RNs do sexo feminino.

Os abortos inevitáveis e incompletos precisam ser completados por curetagem ou sucção. Muitos médicos consideram que a curetagem é obrigatória para se provar que o aborto espontâneo está completo; outros preferem observar a paciente por alguns dias e, se não ocorrer nova hemorragia, evitar a curetagem.
No aborto espontâneo devido à incompetência do óstio cervical interno, a cérvix parece incapaz de resistir à pressão progressiva que vem com o crescimento fetal e começa a dilatar. O tecido conjuntivo cervical pode estar enfraquecido congênita (exposição do útero ao DES) ou secundariamente a lacerações cervicais profundas, ou a uma dilatação operatória prévia excessiva. A cerclagem cervical pode tornar possível a continuidade da gestação até o termo.
O aborto retido deve ser completado por uma intervenção médica, assim que haja o Dx de certeza com o US, a morte de um feto dentro do útero pode ser Dx mais precocemente do que antes era possível. Até a idade de 28 semanas, o aborto retido ou o feto morto retido são tratados pela inserção de supositório prostaglandina E2 dentro da vagina.
ATBs e um esvaziamento precoce do útero são obrigatórios para se salvar a vida materna em casos de aborto séptico. O aborto espontâneo tardio pode ser completado pela infusão EV de ocitocina diluída, que causa contrações uterinas e a eliminação dos produtos da concepção. Após o útero ter-se contraído seguindo ao parto do feto, a curetagem pode ser necessária para remover os fragmentos da placenta. A curetagem por sucção é agora utilizada até a 18° semana de gestação.

Fonte:http://www.tudoresidenciamedica.hpg.ig.com.br/estudar/mmabortamento.htm